中央纪委国家监委网站 郭兴 通讯员 郑兴林
“严格落实卫生健康工作职能职责，提高行业管理监督执法能力。加大对医疗机构及其从业人员职业行为的监督检查……”
“严格落实党中央、国务院对食品药品监管‘四个最严’的总体部署。高度关注虚开发票、回收药品等影响医保基金安全的违规违法行为……”
“严格执行公安机关执法办案相关规定，建立健全案件办理内控机制，重点从案件办理流程、办理质量上把关，强化责任追究。”
“加强制度建设，强化内部监管，开展廉政风险点排查，加强党员干部廉洁教育……”
——2019年1月，重庆市南岸区纪委监委向原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局、原区人力社保局4家单位发出的监察建议书内容节选
一起骗保案，查处党员干部、公职人员100多人
2018年3月，重庆市南岸区纪委监委接到该区某医院涉嫌骗取医保基金问题线索，随即成立专案组，对涉案人员开展审查调查。
专案组在调查处置过程中发现，2013年至2017年，该医院采取空挂病人、延长住院天数、虚增药品等方式，诈骗医保基金1400余万元，并向区社保局原局长文某多次行贿共计99.5万元。
鉴于该案案情复杂，涉及人员较多，反映出的问题比较典型，市纪委监委经综合分析研判，提级留置3名关键涉案人员，指导南岸区纪委监委深挖案件背后的腐败和作风问题，累计查处党员干部、公职人员133人，问责党组织5个、党员领导干部20人。其中，文某被开除党籍、开除公职，因犯受贿罪被判处有期徒刑五年六个月，并处罚金25万元。
纪委监委系统梳理骗保线路图，深挖背后深层次原因
骗保行为发生4年之久，涉及100多名党员干部和公职人员，背后的原因是什么？是个例还是普遍现象？市纪委监委、南岸区纪委监委为此开展了专题调研，系统梳理发案医院骗保线路图，全面剖析案件暴露出的突出问题及原因。
部分职能监管部门党员干部、公职人员收受礼品礼金甚至贿赂，区人力社保局、区卫计委、区食药监分局、区公安分局等重要关口部门均有人员涉案；
相关行业主管部门各管一块、各自为政，未能充分体现整体监督效能，使医院得以通过系统性造假逃避条块式监管，相关行业主管部门监管力量薄弱，监督对象点多面广且持续增长，现场检查往往走马观花、流于形式；
执法不严，违法成本低，2016年该医院医保基金超支400余万元，相关监管部门全额支付超支部分且未给予任何形式的处罚；
部分党员干部、公职人员不同程度知晓该医院骗保行为，却睁只眼、闭只眼，不作斗争，缺乏担当；
规则缺陷，存在制度诱因……
随着调研的深入，一个个问题症结逐步浮出水面。
“通过专题调研，我们发现医保协议医院出现违规招揽病人、虚增项目、抹平进销、虚报套现、逃避监管等乱象并非个例。”市纪委监委党风政风监督室负责人表示。
对症下药，向4单位发出监察建议
“该骗保案具有一定的典型性和代表性，反映出医保领域违纪违法行为易发多发的问题。我们按照市纪委监委有关要求，充分发挥监察建议书纠错、处置、治本的功能，以案为鉴、以案促改。” 南岸区纪委副书记、区监委副主任曹洪表示。
为促使涉案单位落实全面从严治党主体责任，堵塞制度漏洞，完善防控措施，在前期专题调研的基础上，区纪委监委拿起监察建议书这一监督“武器”。
“该医院通过非法手段骗取医保统筹资金，社保局原局长文某收受贿赂大开‘绿灯’，我们应建议社保局加强制度建设，强化内部监管，开展廉政风险点排查，加强党员干部廉洁教育……”结合专题调研梳理出的线路图和查找出的问题及原因，区纪委监委综合收集群众、专家、职能部门等意见，集体研讨，精准发力，分别向原区人力社保局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等4个重点涉案单位发出监察建议书，从制度建设、内部监管、廉洁教育、风险防控等方面提出建议，并要求限时书面答复监察建议采纳和落实情况。
为防止监察建议“一发了之”，整改打折扣，区纪委监委制定加强监察建议落实情况日常监督办法，对责任单位整改情况跟踪问效，对监察建议采纳及落实情况专项评估。
整改落地，医保基金监管实现全过程、全方位
市纪委监委指导南岸区召开“以案说纪、以案说法、以案说德、以案说责”（简称“以案四说”）警示教育大会，组织党员干部观看文某忏悔视频，从“纪法德责”四个方面深入剖析原因、查找漏洞，督促相关单位和个人开展自查自纠。
“没想到以这样的方式再次看到曾经的老同事、老领导，对我的震动、教育特别大！”一批党员干部在会后主动向党组织说清问题，就自己不担当不作为行为作出检讨。
2019年9月，按照市委统一部署，在市纪委监委指导下，由南岸区、市卫生健康委、市医保局共同参与的南岸区医疗卫生领域“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”（简称“以案四改”）试点工作正式启动，用身边案例透视身边漏洞，从制度上扎紧笼子，形成不能腐的制度保障，用“以案四说”“以案四改”的组合拳努力实现标本兼治的目标。
南岸区成立以区委书记为组长、区政府区长为常务副组长的领导小组，制定工作方案，细化具体任务，强化责任贯通协同。
在市卫生健康委、市医保局的参与指导下，区医保局联合卫生健康、市场监管、公安等部门，成立联合执法专项检查小组，聚焦专项整治重点，对29家医保违规的机构下发处理通知书。区医保局排查堵塞内控制度漏洞，制定定点机构协议管理、支付方式、加强部门联动协作、药品耗材价格管理等方面制度10余项。
同时，该区发挥智能产业发展优势，把医保基金监管工作同全区大健康、大数据产业发展相结合，在全市率先建设智慧医保审核系统，推动医保基金监管由事后监督向全流程、全方位监管转变。
“医保智能监控审核平台，最大的亮点就是让证据留存。”南岸区医保局党组书记、局长杜春丽介绍。近日，重庆市南岸区医保智能审核平台在弹子石街道社区卫生服务中心和重庆圣保罗医院试运行，“平台可以自动在网上审核医疗机构的所有数据，实现医疗保险对医疗机构的医疗服务、医务人员的医疗行为和参保人员就医行为的全程监管。”
“通过开展整改工作，全区医疗机构欺诈骗保现象得到有效遏制，医保基金监管机制逐步完善，医保领域治理体系和治理能力得到完善和提升，全区医疗领域政治生态得到净化。”南岸区相关负责人说，在今年疫情防控中，该区提前拨付防疫专项救治经费5500万元、医保基金1.16亿元，有效纾解了救治资金压力。
